【摘要】人口问题是关系经济社会发展的重大问题,人口老龄化又是当前诸多人口问题中最关键的问题。我省自1998年开始进入老年型社会,现已20多年,目前人口老龄化发展速度还在持续加快。面对日趋严重的人口老龄化问题,我省以全面深化医改为契机,围绕保基本、促融合、谋创新,将医养结合作为应对人口老龄化的重要举措来抓,取得了阶段性成效。但也存在体制机制不顺、政策难以落地,医养资源总量不足、运行模式单一,专业护理人才匮乏,难以满足老年需求等问题。本文着重从医养结合工作的体制机制方面进行研究,借鉴外省的一些好经验、好做法,提出了完善体制机制、强化政策保障,创新运行模式、满足不同需求,加大护理培训、提高服务质量的对策建议。 一、湖南人口老龄化特征 湖南自1998年开始进入老年型社会,现已20年。目前人口老龄化发展速度还在持续加快。特别是随着我省经济、文化的发展,人口平均期望寿命的延长,生育率和死亡率的下降,湖南省的老龄化将会以更快的速度向前发展,主要体现在以下两个方面: (一)老龄人口规模大,增长速度快。2015年至2018年6月底,全省65岁以上老年人口分别为780.92万、816.39万、860.52万、876.33万,对总人口的占比分别为10.66%(全国10.5%)、11%(全国10.8%)、11.48%(全国11.4%)、11.7%,均高于全国平均水平;不到三年数量增加95.41万,占比上升1.04个百分点。其中,市州最严重的常德市占比达14.4%,县市区中最严重的岳塘区高达17.3%。 (二)高龄化明显,老年抚养比大。2000年“五普”数据表明,湖南低(60-69岁)、中(70-79岁)、高龄(80岁及以上)老人占老年人口的比重分别为60:31.4:8.6,2010年“六普”数据该比重为54.85:33.34:11.81(总数955.59万)。10年时间,保持了上升趋势,高龄老人比重上升尤为明显,上升3.21个百分点。据全省全员人口数据显示, 2018年6月底该比重为57.99:28.05:13.96(总数1285.25万),8年间,中龄老人比重有所下降,但高龄老人比重仍上升2.15个百分点。以65周岁为起点计算的老年抚养比由2000年的10.3%上升到 2018年6月底的16.8%,上升了6.2个百分点,比全国平均水平14.3%高2.5个百分点。可见,在全省人口总体趋向老化的同时,老年人口的内部结构也不断老化,高龄化现象日益凸显,老年抚养比较大。 2011年,我省原人口计生委对人口老龄化与计划生育政策的关联度进行了研究,研究结果表明,全省1971-2010年,人口年龄结构自然到老增加老龄人口与老龄化水平的关联系数为0.5410,是加速湖南人口老龄化的主要成因;人均预期寿命提高与老龄化水平的关联系数为0.3233,是加速湖南人口老龄化的次要成因;全省计划生育政策的推行与老龄化水平的关联系数为0.1357,是加速湖南人口老龄化的助推成因。 二、湖南医养结合工作现状 (一)湖南医养结合工作的成效 面对日趋严重的人口老龄化问题,我省以全面深化医改为契机,围绕保基本、促融合、谋创新,将医养结合作为应对人口老龄化的重要举措来抓,取得了阶段性成效。全省188所综合医院设立了老年病科,设立老年病医院10所、康复医院50所,医养结合机构床位总数达7.6万张;80%以上医疗机构为老年人提供就医绿色通道,60%以上的养老机构以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务;65岁以上老年人健康档案建档率达到89.38%。国务院第四次大督查对我省的医养结合工作给予了充分肯定,国务院办公厅《国办专报》编发《湖南省医养结合情况》,《中国人口报》和《人口与计划生育》杂志先后推介了我省医养结合工作。 1、以规划为引领,建立健全政策保障体系。一是规划先行。将医养结合相关目标纳入《湖南省国民经济和社会发展十三五规划纲要》和健康湖南建设的总体规划,融入卫计、民政、老龄、人社等部门规划和各相关专业规划。联合省直13个相关部门出台《湖南省健康老龄化行动方案(2018-2020年)》。二是政策护航。省政府及各相关部门就推进养老服务业综合改革、促进健康服务业发展、引导社会资本投资等方面,出台30多个文件。2017年出台《营利性、非营利性养老医疗机构设立筹备指导意见书》,进一步破解医养结合许可难的瓶颈;省政府办公厅下发《关于推进医疗卫生和养老服务相结合的实施意见》,全省14个市州先后出台实施办法。各级成立老龄和医养结合工作领导小组,建立医养结合工作部门联席会议制度。三是投资跟进。省政府设立了20亿元的养老产业投资基金。建立了养老机构补贴制度。将部分医疗康复项目纳入了城镇基本医疗保障范围。全省239家医养结合机构已有152家纳入医保定点协议管理单位。湘潭莲城医疗养老等16个项目入选政府PPP项目。 2、以医联体建设为契机,提升医养结合服务能力。一是促进医疗资源下沉。积极探索医养联合体运行新模式,充分发挥大型综合医院的龙头作用,通过与养老机构、基层医疗卫生机构进行对口支援、合作共建、区域协作,推动优质医疗资源下沉,形成服务、责任、利益、管理、发展的共同体,以此全面提升基层健康养老服务水平。二是发挥平台辐射作用。2016年9月,由省人民医院牵头,在省内成立潇湘老年照护联盟,首创“护+居家照护”上门服务项目,将优质的护理资源与互联网平台相结合,建立“互联网+护理”创新平台,为出院患者、居家养老有需求以及行动不便的老人,提供形式多样的护理服务。目前,潇湘老年照护联盟单位达119家。三是加强专业人才培养。充分挖掘专业院校和医院优质资源,培养专业化人才。我们支持长沙民政职业技术学院办好健康养老相关专业,每年新招学生40人。湖南省人民医院在去年为全省的养老机构培训养老护理员1876人。今年我省举办了两期医养结合专业技术人员培训班,共有300多名医养结合机构的卫生技术人员、在岗全科专业骨干医师参加了培训。 3、以创新为抓手,探索医养产业发展新模式。一是在医养结合方面:坚持以需求为导向、以项目为载体,探索创新医养结合新模式。指导长沙、湘潭、岳阳三个国家级医养结合试点市,培育、建设一批特色鲜明、示范性强的试点项目(如长沙市第一福利院、康乃馨、湘潭六医院等)。推荐颐养堂老年呵护中心等单位纳入国家智慧健康养老应用试点示范单位。全省明确19个省级医养结合试点县市区,遴选33个省级医养结合示范项目。指导省肿瘤医院开展安宁疗护试点工作。二是在产业发展方面:省政府出台了《支持湖南健康产业园核心区建设的若干政策措施》,举全省之力,打造国内一流、世界领先的健康产业园区。各级政府以集群化的思路谋划健康产业发展,湘潭以省健康产业园落户昭山示范区为契机,全面启动了健康产业园核心区建设。省重点建设项目之一宁乡蓝月谷健康小镇医养结合示范项目正在建设之中。常德按照滨水生态景观带、医疗服务区、研发配套区、健康栖居区“一带三区”的结构布局,着力打造集“医、教、研、展、康、养”六位一体的全健康产业模式。 (二)湖南医养结合工作的主要问题 老年人由于生理机能日渐衰退和免疫力的下降,是一个容易患病的特殊群体,对医疗保障的需求大,医养结合是一个很好的途径,但目前难以落实到位。主要表现在: 1、体制机制不顺,政策难以落地。医养结合的相关职能分散在多个部门,缺乏统一的协调管理, 资源不能得到有效整合,整体效能难以发挥。医与养双向互通衔接不足,服务边界不清,难以形成从“养”到“医”,由“医”到“养”的双向互通。一些政策没有细化实化,难以落实落地,筹资渠道不畅,尤其是现行医保政策无法解决老年人养老护理服务费用支出问题;医师多点执业、医护人员上门服务存在医疗风险和医患纠纷防范问题。 2、医养资源总量不足,运行模式单一。现有医养资源难以满足老年人日益增长的健康养老需求。一方面公办医养机构资源配置不均,结构性矛盾突出,护理性养老床位占比很低,部分社区医疗服务机构和农村养老机构的硬件设施不完善,功能不全、服务能力有待提高。另一方面,民办医养机构由于投资大回收时间长、费用高入住率低等因素,参与积极性不高。非营利性的特征使医养结合养老院难以吸引外部市场投资者,只能依靠政府补贴,但政府财政支出有限,难以解决机构建设和运营中的资金短缺问题。目前我省主要推行的是整合照料模式,即由单一机构提供“医”和“养”双重服务,包括具备养老功能的医疗机构和具备医疗功能的养老机构,也造成了一定的资源重叠和浪费。 3、专业护理人才匮乏,难以满足老年需求。老年人对多种多样的养老服务需求在日益增长,不仅失去自理能力的老人对长期照料和专业护理的需求十分迫切,而且众多居家养老的老年人特别是高龄老人和“空巢”老人,对社区服务和社区照顾的需求也非常强烈。近年来,我省通过高职专科开设老年护理班等形式加大护理人才培训力度,由于身分、待遇、职称等方面原因,人才流失严重。部分养老护理员由家政服务转岗而来,年龄偏大、素质不高,难以满足不同老年人护理需求。同时,在物质生活不断提高后,老年人的精神生活能否改善显得尤为重要,老年人在心理和精神健康方面需要关怀、辅导的要求十分迫切。建立包括生活照料、健康护理、精神慰藉在内的全方位的社会化养老服务体系迫在眉睫。 三、医养结合工作实施的对策建议 (一)完善体制机制,强化政策保障 1、做好全省医养结合的顶层设计,完善相关政策体系,建立相关法律法规,进一步整合职能,理顺流程,明确责任,切实解决“医”“养”两张皮的问题。 2、积极鼓励社会力量进入养老服务业,在土地、资金等方面,给予更大的支持和倾斜。研究制定财政贴息的贷款扶持政策,逐步提高对医养结合养老院的基础设施和运营资金的补贴。 3、积极推动中医药与养老结合,充分发挥中医药在养生保健和疾病康复领域优势,扩大中医药养生保健和医疗康复项目进入城乡基本医疗保障范围。在推动医养结合服务发展上,应加快对《日常生活能力评定量表》评估标准进行完善,并将评估工作交由专业的第三方机构进行科学合理的评估,再由具备专业知识的政府工作人员进行审批审查,以提高长期医疗保险制度评估机制的运行效率。 (二)创新运行模式,满足不同需求 坚持资源融合、服务创新,积极发展多种形式的医疗养老模式,满足不同的老年需求: 1、整合照料模式,即由单一机构提供“医”和“养”双重服务,包括具备养老功能的医疗机构和具备医疗功能的养老机构。依托医院发展医养结合,在二级以上公立医院开通老年人就医绿色通道,开设独立的老年病科。 2、联合运营模式,即养老机构与医疗机构合作,建立双向转诊机制,由医院提供医疗服务,养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。 3、支撑辐射模式,即社区养老服务中心与医疗机构或社区卫生服务机构合作,为居家社区老年人提供健康服务。 4、两院一体模式,即养老院和卫生院(室)配套建设或协同合作,二者统筹规划,在人员、事务和设施等方面实现功能融合、资源共享。 (三)加大护理培训,提高服务质量 1、利用高职高专、中专等职业教育体系资源,增设老年护理专业以拓展护理人员培养渠道。加强老年医学、康复、护理、心理、安宁疗护等方面专业人才的培训,完善薪酬及职业发展体系,逐步提高从事医养结合服务的医护人员待遇水平和社会地位,强化医养结合队伍建设。 2、通过社会团体、慈善机构等非盈利机构号召组织志愿者,参与日常简单护理老人的工作。利用时间储蓄和劳务储蓄资源将健康老人纳入护理队伍中,在一定程度缓解护理人员紧缺的问题。搭建“互联网+护理”平台,为出院患者、居家养老有需求以及行动不便的老人,提供形式多样的护理服务。 3、政府或相关协会通过法律法规明确规定医养结合养老机构医护人员、膳食营养师、康复师等的配置标准。重视老人的心理诉求,制定服务质量评估与意见反馈系统,让老人及家属为护理人员评分,对优秀工作人员进行表彰与奖励,对不合格的护理人员进行再培训或辞退,形成工作激励机制。重视每位老人的意见建议,对老人提出的问题及时进行处理与反馈,不断提高服务水平与质量。
(作者简介:宋维金,男,湖南省委党校2019年处干二班学员,湘西州计划生育协会常务副会长)
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